LƯỢT KHÁM

Lượt khám mới

Bản nháp

Bắt đầu ghi âm cuộc khám

Ghi lại hội thoại, sau đó bóc băng và cập nhật form.

00:00

Transcript nhập tay / hiệu chỉnh

Bản bóc băng

0 đoạn hội thoại

⌁

Chưa có bản ghi hoặc transcript.

01 Thông tin cá nhân & bệnh sử

Theo nhóm “Thông tin cá nhân” của phiếu khai báo khám sức khỏe Indica.

Ngày khám Họ và tên Ngày sinh Tuổi Giới tính Số điện thoại Địa chỉ Nghề nghiệp Mã bệnh nhân Khoa/phòng Bác sĩ khám Lý do vào viện Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng Triệu chứng chính Khởi phát Triệu chứng kèm phân cách bằng dấu ; Tiền sử bản thân Tiền sử gia đình Tiền sử phẫu thuật

02 Khám tổng quát & tiền sử chung

Dấu hiệu sinh tồn, dị ứng, bệnh mạn tính và thuốc đang dùng.

Mạch

lần/phút

Vòng bụng

HA tâm thu

mmHg

HA tâm trương

mmHg

Cân nặng

Chiều cao

Nhịp thở

lần/phút

Nhiệt độ

°C

SpO₂

Mức độ đau

/10

Dị ứng Ghi rõ loại dị ứng

Gia đình có bệnh truyền nhiễm, ung thư, đái tháo đường hoặc tim mạch? Ghi rõ tên bệnh

Bệnh nhân có đái tháo đường, tăng huyết áp hoặc bệnh lý khác? Ghi rõ tên bệnh

Bệnh nhân đang dùng thuốc thường xuyên? Tên thuốc và liều dùng

03 Lối sống & thói quen

Giấc ngủ, vận động, thuốc lá, rượu bia và sức khỏe tình dục.

Ngủ

Số giờ ngủ mỗi ngày Có sâu giấc không?

Tập luyện

Hàng ngày có tập thể dục? Môn tập

Giờ/ngàyNgày/tuần

Thuốc lá, thuốc lào

Có hút thuốc? Số điếu/ngày Mô tả thói quen hút thuốc

Bia rượu

Có thường xuyên uống bia rượu?

Số ngày/tuầnLượng uống/ngày

Mô tả thói quen uống rượu bia

Sức khỏe tình dục

04 Sản phụ khoa & nhu cầu khác

Phần sản phụ khoa dành cho bệnh nhân nữ.

Tình trạng kinh nguyệt Số ngày hành kinh Chu kỳ (ngày) Đau bụng kinh Máu cục, máu đông Số lần sinh, số con Sinh thường hay sinh mổ Nhu cầu & mong muốn khác

05 Khám thực thể của bác sĩ

Phần bổ sung cho nghiệp vụ ghi âm khám lâm sàng.

Toàn trạng Ý thức Đầu, mặt, cổ Tim mạch Hô hấp Tiêu hoá / bụng Cơ xương khớp Thần kinh Da, niêm mạc Khác

06 Đánh giá & kế hoạch

Tóm tắt lâm sàng Chẩn đoán sơ bộ Chẩn đoán phân biệt Mã ICD-10 Dấu hiệu cảnh báo Xét nghiệm Chẩn đoán hình ảnh Thuốc / đơn thuốc Thủ thuật Tư vấn Tái khám Chuyển tuyến / hội chẩn

Bản ghi do AI hỗ trợ chỉ là bản nháp. Bác sĩ chịu trách nhiệm rà soát và xác nhận trước khi đưa vào hồ sơ bệnh án.